النقاط الرئيسية
| الموضوع | التفاصيل |
|---|---|
| إجمالي المخالفات | 1686 مخالفة لمقدمي الخدمة، 499 مخالفة لشركات التأمين |
| عدد الطلبات والشكاوى | 828,890 خلال 2023 |
| نسبة إلزامية التأمين | 90% مقارنة بـ86% في 2022 |
المخالفات والزيارات الإشرافية
كشف مجلس الضمان الصحي أن إجمالي مخالفات مقدمي الخدمة بلغت 1686 مخالفة، ومخالفات شركات التأمين 499 مخالفة، بينما سجل عدد الطلبات والشكاوى والاستفسارات والاقتراحات 828.890 التي وردت للضمان الصحي وذلك خلال 2023.
وبلغ عدد الزيارات الإشرافية 4462 زيارة، وعدد الزيارات السرية 1158 زيارة، وعدد زيارات شركات التأمين 80 زيارة، بينما صدرت 665 إنذارًا لأصحاب العمل، 748 إنذارًا لعدم الالتزام بمنصة نفيس، وتم إيقاف مقدم الخدمة عن ممارسة أعمال الضمان الصحي 4 مرات، ومعالجة الشكاوى المصعدة التي تجاوزت المدة النظامية ولم يتم الرد عليها 393 شكوى، معالجة بلاغات الاحتيال 26 بلاغًا، وإرسال مخالفات مقدمي الخدمة لدى لجنة مخالفات المؤسسة الصحية 633 مخالفة.
نسبة الرضا والإلزامية
بلغ إجمالي المكالمات المستلمة والصادرة 788.405، ونسبة الرضا 94%. تمكن الضمان الصحي من رفع نسبة إلزامية التأمين لتصل إلى 90% مقارنة بـ86% في عام 2022، مما يسهم في حماية حقوق المستفيدين وضمان التغطية الشاملة لهم. العمل مستمر للوصول لأكثر من 95% في نهاية 2024.
خدمة الاستعلام
إنجازات عام 2024
أوضح الضمان الصحي أنه خلال عام 2024 تم تحقيق عدة إنجازات، منها إطلاق خدمة الاستعلام عن تأمين الزائرين، والسائحين، والمعتمرين، والحجاج. يأتي هذا الإنجاز في إطار المحور الاستراتيجي لتمكين المستفيدين، حيث يهدف إلى تسهيل عملية الاستعلام عن حالة التأمين الصحي للأفراد القادمين إلى المملكة لأغراض سياحية أو دينية.
من خلال هذه الخدمة، يمكن للزائرين والمعتمرين والحجاج التحقق من تغطيتهم التأمينية والتأكد من توافر الحماية الصحية لهم أثناء فترة إقامتهم في المملكة. تُقدم هذه الخدمة بشكل مباشر عبر الإنترنت أو من خلال وسائل الاتصال المتاحة، مما يسهل عملية الاستعلام ويضمن توفير المعلومات الضرورية للمستفيدين بسرعة وفاعلية.
مشروع الأدلة الطبية
يهدف المشروع إلى زيادة حماية المستفيدين من خلال اعتماد الأدلة الطبية المبنية على التوصيات العلمية الحديثة التي توضح نطاق الممارسة السريرية لتحسين جودة الرعاية الصحية من خلال مرجعية موحدة لمقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين.
أسهم المشروع في تحسين تجربة المستفيد في رفع نسبة تمكين المستفيد بنسبة 95.4%. هذا المنجز يمثل الجهود المستمرة من المجلس لزيادة حماية المستفيد وضمان التغطية الفعالة لمستفيدي التأمين الصحي. من خلال هذا المشروع، تم تعزيز تجربة المستفيد وتحسين جودة الخدمات الصحية المقدمة له، مما يسهم في تعزيز ثقته في النظام الصحي وزيادة استفادته من الخدمات بشكل أفضل وأكثر فاعلية.
تحسين الرعاية الأولية
برنامج طموح متكامل
يتكون البرنامج من مجموعة من المبادرات التي تحتوي على سياسات ومعايير وخطة تنفيذ للنهوض بالرعاية الأولية في القطاع التأميني الخاص لمستفيدي الضمان، وتطوير نظام رفع وثائق التأمين للسائحين والمعتمرين وأصحاب الإقامة المميزة والزائرين.
- تصميم واجهة استعلام تفصيلية
- تحسين أداء شركات التأمين
- إضافة شركات جديدة وزيادة التغطية لجنسيات إضافية
- تسهيل رفع يدوي بواسطة واجهة الاستثناء
- تطوير خيارات التأمين
التحسينات التالية
تشمل التحسينات:
- شاشة الاستعلام عن المعلومات التفصيلية لبوليصة سائح
- العمل مع بعض شركات التأمين لتحسين أدائها
- شاشة استثناء الفيّز للرفع اليدوي
- إضافة ثلاث شركات جديدة
- إضافة ست جنسيات جديدة
- عقد ورشة عمل بالتعاون مع إدارة البيانات مع شركات التأمين
- المشاركة في تطوير ثلاث خيارات للفئات خدمة للعميل، لاختيار أحدها عند التقدم بطلب التأمين
FAQ – الأسئلة الشائعة
ما هي أعلى نسبة إلزامية للتأمين التي وصل إليها الضمان الصحي؟
وصلت نسبة إلزامية التأمين إلى 90% في عام 2023.
كم عدد الشكاوى التي تم حلها والتي تجاوزت المدة النظامية؟
تم معالجة 393 شكوى تجاوزت المدة النظامية.
ما هي خدمات الاستعلام التي تم توفيرها في عام 2024؟
تم إطلاق خدمة الاستعلام عن تأمين الزائرين، السائحين، المعتمرين، والحجاج.
ما نسبة رضا المستفيدين عن خدمات الضمان الصحي؟
نسبة الرضا بلغت 94%.